Самыми опасными для жизни и здоровья пациента является аллергические реакции немедленного типа

и среди них – анафилактический шок, отек Квинке и астматический статус

Симптомы анафилактического шока

Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм
  • необычно резкая боль
  • сильный отек
  • припухлость и покраснение в месте инъекции лекарственного препарата
  • сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд)
  • при приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отёк полости рта и гортани
  • быстро присоединяется выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания.
  • затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого (астматического) дыхания. Развивается гипоксия.
  • больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными).
  • у больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс
  • больной может потерять сознание или упасть в обморок
Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм

Клиническая картина

При менее тяжелом течении шока «малая симптоматика» может быть представлена следующими явлениями:

  • чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов
  • общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия
  • беспокойство, страх смерти
  • пульсирующая головная боль
  • шум или звон в ушах
  • сжимающие боли за грудиной
  • могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (иногда сливная) сыпь
  • отёки типа Квинке
  • гиперемия склер
  • слезотечение
  • заложенность носа, ринорея
  • зуд и першение в горле
  • спастический сухой кашель и др.

Вслед за продромальными явлениями очень быстро (в срок от нескольких минут до часа) развиваются симптомы и синдромы, обусловливающие дальнейшую клиническую картину.
Генерализованный кожный зуд и крапивница имеют место далеко не во всех случаях.

При тяжелом течении анафилактического шока кожные проявления (крапивница, отёк Квинке) отсутствуют. Они могут появиться спустя 30-40 мин. от начала реакции и как бы завершают ее. По-видимому, в данном случае артериальная гипотония тормозит развитие уртикарных высыпаний и реакций в месте ужаления. Они появляются позже, когда нормализуется артериальное давление (при выходе из анафилактического шока).

Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клиническими проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта (спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея), а также спазм матки у женщин (боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища).

Спастические явления усугубляются отёками слизистых оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного тракта).
При выраженном отечном синдроме и локализации патологического процесса на слизистой оболочке гортани может развиться картина асфиксии.
При отёке пищевода отмечаются явления дисфагии.

При системных аллергических реакциях сердце является органом-мишенью (прямое влияние медиаторов на миокард). Отмечается тахикардия, больные жалуются на боли в области сердца сжимающего характера. На ЭКГ, снятой во время анафилактического шока и в течение недели после него, регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики миокарда с дальнейшей нормализацией ее в динамике.

При нетяжелой анафилактической реакции отмечаются гипоксемия и гипокапния.

При тяжелом анафилактическом шоке гипоксемия более выражена и развиваются гиперкапния и ацидоз.

Гемодинамические расстройства при анафилактическом шоке бывают различной степени тяжести — от умеренного снижения артериального давления с субъективным ощущением полуобморочного состояния до тяжелой гипотензии с длительной потерей сознания (в течение часа и дольше).

Характерен вид такого больного: резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов, заострившиеся черты лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта.

При обследовании: артериальное давление очень низкое или не определяется, пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.

Вследствие ишемии центральной нервной системы и отёка серозных оболочек мозга могут наблюдаться тонические и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадии нередко происходят непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

При отсутствии своевременной и интенсивной терапии возможность летального исхода очень велика. Однако и своевременная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.

Лечение анафилактического шока

Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина – 0.2-0.5 мл 0.1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно.

Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0.1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями.

В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя передозировать адреналин, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды.

Дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз – дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний.

Типичные дозы глюкокортикоидов, при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг).

Меньшие дозы малоэффективны. Необходимая доза определяется тяжестью состояния больного.

Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.

Введение антигистаминных препаратов

Показано также введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила.

Противопоказан дипразин – он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией.

Введение хлорида или глюконата кальция, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Внутривенное введение раствора эуфиллина

Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2.4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания.

В случае необходимости необходимо проводить ИВЛ и НМС.

Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Противошоковый набор

  • 2 резиновых жгута,
  • стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл),
  • одноразовая система для внутривенной инфузии,
по 5-6 ампул препаратов:
  • 0,1 % раствора адреналина;
  • 0,2 % раствора норадреналина;
  • 1 % раствора мезатона;
  • антигистаминные препараты;
  • 5 % раствор эфедрина;
  • раствор эуфиллина;
  • 40 % глюкоза;
  • 0,9 % р-р хлорида натрия;
  • 150 мг преднизолона;
  • 125 мг раствора гидрокортизона;
  • 20 мг дексаметазона;

кордиамин, кофеин, коргликон, строфантин в ампулах, пенициллиназа в ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата, марлевые тампоны, скальпель, кислородная подушка, набор для трахеостомии, или интубации и пр.