Самыми опасными для жизни и здоровья пациента является
аллергические реакции немедленного типа
И среди них анафилактический шок, отек Квинке и астматический статус
Симптомы анафилактического шока
Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм
- необычно резкая боль
- сильный отек
- припухлость и покраснение в месте инъекции лекарственного препарата
- сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд)
- при приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отёк полости рта и гортани
- быстро присоединяется выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания.
- затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого (астматического) дыхания. Развивается гипоксия.
- больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными).
- у больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс
- больной может потерять сознание или упасть в обморок
Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм
Клиническая картина
При менее тяжелом течении шока «малая симптоматика» может быть представлена следующими явлениями:
- чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов
- общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия
- беспокойство, страх смерти
- пульсирующая головная боль
- шум или звон в ушах
- сжимающие боли за грудиной
- могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (иногда сливная) сыпь
- отёки типа Квинке
- гиперемия склер
- слезотечение
- заложенность носа, ринорея
- зуд и першение в горле
- спастический сухой кашель и др.
Вслед за продромальными явлениями очень быстро (в срок от нескольких минут до часа) развиваются симптомы и синдромы, обусловливающие дальнейшую клиническую картину.
Генерализованный кожный зуд и крапивница имеют место далеко не во всех случаях.
При тяжелом течении анафилактического шока кожные проявления (крапивница, отёк Квинке) отсутствуют. Они могут появиться спустя 30-40 мин. от начала реакции и как бы завершают ее. По-видимому, в данном случае артериальная гипотония тормозит развитие уртикарных высыпаний и реакций в месте ужаления. Они появляются позже, когда нормализуется артериальное давление (при выходе из анафилактического шока).
Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клиническими проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта (спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея), а также спазм матки у женщин (боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища).
Спастические явления усугубляются отёками слизистых оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного тракта).
При выраженном отечном синдроме и локализации патологического процесса на слизистой оболочке гортани может развиться картина асфиксии.
При отёке пищевода отмечаются явления дисфагии.
При системных аллергических реакциях сердце является органом-мишенью (прямое влияние медиаторов на миокард). Отмечается тахикардия, больные жалуются на боли в области сердца сжимающего характера. На ЭКГ, снятой во время анафилактического шока и в течение недели после него, регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики миокарда с дальнейшей нормализацией ее в динамике.
При нетяжелой анафилактической реакции отмечаются гипоксемия и гипокапния.
При тяжелом анафилактическом шоке гипоксемия более выражена и развиваются гиперкапния и ацидоз.
Гемодинамические расстройства при анафилактическом шоке бывают различной степени тяжести — от умеренного снижения артериального давления с субъективным ощущением полуобморочного состояния до тяжелой гипотензии с длительной потерей сознания (в течение часа и дольше).
Характерен вид такого больного: резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов, заострившиеся черты лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта.
При обследовании: артериальное давление очень низкое или не определяется, пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.
Вследствие ишемии центральной нервной системы и отёка серозных оболочек мозга могут наблюдаться тонические и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадии нередко происходят непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
При отсутствии своевременной и интенсивной терапии возможность летального исхода очень велика. Однако и своевременная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.
Лечение анафилактического шока
Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина — 0.2-0.5 мл 0.1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно.
Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0.1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями.
В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя передозировать адреналин, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.
Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды.
Дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний.
Типичные дозы глюкокортикоидов, при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг).
Меньшие дозы малоэффективны. Необходимая доза определяется тяжестью состояния больного.
Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.
Введение антигистаминных препаратов
Показано также введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила.
Противопоказан дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией.
Введение хлорида или глюконата кальция, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.
Внутривенное введение раствора эуфиллина
Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2.4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания.
В случае необходимости необходимо проводить ИВЛ и НМС.
Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.
Противошоковый набор
- 2 резиновых жгута,
- стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл),
- одноразовая система для внутривенной инфузии,
по 5-6 ампул препаратов:
- 0,1 % раствора адреналина;
- 0,2 % раствора норадреналина;
- 1 % раствора мезатона;
- антигистаминные препараты;
- 5 % раствор эфедрина;
- раствор эуфиллина;
- 40 % глюкоза;
- 0,9 % р-р хлорида натрия;
- 150 мг преднизолона;
- 125 мг раствора гидрокортизона;
- 20 мг дексаметазона;
кордиамин, кофеин, коргликон, строфантин в ампулах, пенициллиназа в ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата, марлевые тампоны, скальпель, кислородная подушка, набор для трахеостомии, или интубации и пр.