Найнебезпечнішими для життя та здоров’я пацієнта є
алергічні реакції негайного типу
І серед них анафілактичний шок, набряк Квінке та астматичний статус
Симптоми анафілактичного шоку
Першим симптомом або навіть провісником розвитку анафілактичного шоку є різко виражена місцева реакція у місці влучення алергену в організм
- надзвичайно різкий біль
- сильний набряк
- припухлість та почервоніння у місці ін’єкції лікарського препарату
- сильний свербіж шкіри, що швидко поширюється по всій шкірі (генералізований свербіж)
- при прийомі алергену внутрішньо першим симптомом може бути різкий біль у животі, нудота та блювання, набряк порожнини рота та гортані
- швидко приєднується виражений набряк гортані, бронхоспазм і ларингоспазм, що призводять до різкого утруднення дихання
- утруднення дихання призводить до розвитку прискореного, галасливого, хрипкого (астматичного) дихання. Розвивається гіпоксія
- хворий сильно блідне, губи та видимі слизові оболонки, а також дистальні кінці кінцівок (пальці) можуть стати ціанотичними (синюшними)
- у хворого з анафілактичним шоком різко падає артеріальний тиск та розвивається колапс
- хворий може втратити свідомість або зомліти
Анафілактичний шок розвивається дуже швидко і може призвести до смерті протягом декількох хвилин або годин після потрапляння алергену в організм
Клінічна картина
При менш тяжкому перебігу шоку “мала симптоматика” може бути представлена такими явищами:
- почуття жару з різкою гіперемією шкірних покривів
- загальне збудження або, навпаки, млявість, депресія
- занепокоєння, страх смерті
- пульсуючий головний біль
- шум або дзвін у вухах
- стискаючі болі за грудиною
- можуть відзначатися свербіж шкіри, уртикарний (іноді зливний) висип
- набряки типу Квінке
- гіперемія склер
- сльозотеча
- закладеність носа, ринорея
- свербіж та першіння в горлі
- спастичний сухий кашель та ін.
Після продромальними явищами дуже швидко (в термін від кількох хвилин до години) розвиваються симптоми і синдроми, що зумовлюють подальшу клінічну картину.
Генералізований свербіж шкіри і кропив’янка мають місце далеко не у всіх випадках.
При тяжкому перебігу анафілактичного шоку шкірні прояви (кропив’янка, набряк Квінке) відсутні. Вони можуть виникнути через 30-40 хв. від початку реакції і як би завершують її. Очевидно, у разі артеріальна гіпотонія гальмує розвиток уртикарных висипань і реакцій у місці ужаления. Вони виникають пізніше, коли нормалізується артеріальний тиск (при виході з анафілактичного шоку).
Зазвичай відзначається спазм гладкої мускулатури внутрішніх органів з клінічними проявами бронхоспазму (кашель, експіраторна задишка), спазм мускулатури шлунково-кишкового тракту (спастичні болі по всьому животу, нудота, блювання, діарея), а також спазм матки у жінок ( виділеннями з піхви).
Спастичні явища посилюються набряками слизових оболонок внутрішніх органів (дихального та травного тракту).
При вираженому набряковому синдромі та локалізації патологічного процесу на слизовій оболонці гортані може розвинутися картина асфіксії.
При набряку стравоходу спостерігаються явища дисфагії.
При системних алергічних реакціях серце є органом-мішенню (прямий вплив медіаторів на міокард). Зазначається тахікардія, хворі скаржаться на біль у серці стискаючого характеру. На ЕКГ, знятій під час анафілактичного шоку та протягом тижня після нього, реєструються порушення серцевого ритму, дифузне порушення трофіки міокарда з подальшою нормалізацією її у динаміці.
При неважкій анафілактичній реакції відзначаються гіпоксемія та гіпокапнія.
При тяжкому анафілактичному шоці гіпоксемія більш виражена та розвиваються гіперкапнія та ацидоз.
Гемодинамічні розлади при анафілактичному шоці бувають різного ступеня тяжкості – від помірного зниження артеріального тиску з суб’єктивним відчуттям напівнепритомності до тяжкої гіпотензії з тривалою втратою свідомості (протягом години і довше).
Характерний вид такого хворого: різка блідість (іноді синюшність) шкірних покривів, риси обличчя, що загострилися, холодний липкий піт, іноді піна з рота.
При обстеженні: артеріальний тиск дуже низький або не визначається, пульс частий, ниткоподібний, тони серця глухі, часом майже не прослуховуються, може з’явитися акцент II тону над легеневою артерією. У легенях жорстке дихання, сухі розсіяні хрипи.
Внаслідок ішемії центральної нервової системи та набряку серозних оболонок мозку можуть спостерігатися тонічні та клонічні судоми, парези, паралічі. У цій стадії нерідко відбуваються мимовільна дефекація та сечовипускання.
За відсутності своєчасної та інтенсивної терапії можливість летального результату дуже велика. Однак і своєчасна енергійна допомога не завжди може його запобігти.
Лікування анафілактичного шоку
Першим заходом при анафілактичному шоці має бути термінове введення адреналіну – 0.2-0.5 мл 0.1 % розчину підшкірно або, краще, внутрішньовенно.
Введення адреналіну можна повторювати до загальної загальної дози 1-2 мл 0.1 % розчину за короткий проміжок часу (кілька хвилин), але в будь-якому випадку слід вводити дробовими порціями.
Надалі адреналін вводиться за потребою, з урахуванням його короткого періоду напіввиведення, орієнтуючись на артеріальний тиск, ЧСС, симптоми передозування (тремор, тахікардія, м’язові посмикування). Не можна передозувати адреналін, оскільки його метаболіти мають властивість погіршувати перебіг анафілактичного шоку та блокувати адренорецептори.
Слідом за адреналіном повинні вводитися глюкокортикоїди.
Дози глюкокортикоїдів, необхідні для усунення анафілактичного шоку, в десятки разів перевищують «фізіологічні» дозування і в багато разів – дози, що застосовуються для лікування хронічних запальних захворювань.
Типові дози глюкокортикоїдів, при анафілактичному шоці – це 1 «велика» ампула метилпреднізолону (як для пульс-терапії) по 500 мг (тобто 500 мг метилпреднізолону), або 5 ампул дексаметазону по 4 мг (20 мг), 30 мг (150 мг).
Найменші дози малоефективні. Необхідна доза визначається тяжкістю стану хворого.
Ефект глюкокортикоїдів, на відміну адреналіну, настає не відразу, а через десятки хвилин або кілька годин, але триває довше.
Введення антигістамінних препаратів
Показано також введення антигістамінних препаратів з тих, що не знижують артеріальний тиск і не володіють високим власним алергенним потенціалом: 1-2 мл 1% димедролу або супрастину, тавегілу.
Протипоказаний дипразин – він, як і інші похідні фенотіазину, має значний власний алергенний потенціал і, крім того, знижує і без того низький артеріальний тиск у хворого з анафілаксією.
Введення хлориду або глюконату кальцію не тільки не показано, але і здатне негативно позначитися на стані пацієнта.
Внутрішньовенне введення розчину еуфіліну
Показано повільне внутрішньовенне введення 10-20 мл 2.4% розчину еуфіліну з метою зняття бронхоспазму, зменшення набряку легень та полегшення дихання.
У разі потреби необхідно проводити ШВЛ та НМС.
Хворого з анафілактичним шоком слід укласти в горизонтальне положення з опущеним або плоским (не піднятим!) головним кінцем для кращого кровопостачання мозку (з огляду на низький артеріальний тиск і низьку перфузію мозку). Налагодити інгаляцію кисню, внутрішньовенне краплинне введення фізрозчину або іншого водно-сольового розчину для відновлення показників гемодинаміки та артеріального тиску.
Протишоковий набір
- 2 гумових джгута,
- стерильні шприци (по 2, 10, 20 мл),
- одноразова система для внутрішньовенної інфузії,
по 5-6 ампул препаратів:
- 0,1% розчину адреналіну;
- 0,2 % раствора норадреналина;
- 1% розчину мезатону;
- антигістамінні препарати;
- 5% розчин ефедрину;
- розчин еуфіліну;
- 40% глюкоза;
- 0,9% розчин хлориду натрію;
- 150 мг преднізолону;
- 125 мг розчину гідрокортизону;
- 20 мг дексаметазону;
кордіамін, кофеїн, корглікон, строфантин в ампулах, пеніциліназ в ампулах, роторозширювач, мовоутримувач, 100 мл етилового спирту, вата, марлеві тампони, скальпель, киснева подушка, набір для трахеостомії або інтубації та ін.